Parent/Student Release

LATM Parent/ Guardian Release Form

I, as the parent/guardian of the student applicant, understand LATM’s out of school time programs, and recognize that all programs will involve activities, which will be conducted both on and off campus of the Los Angeles Unified School District (LAUSD), Green Dot Public Schools, and Alliance for College-Ready Schools. In order for my child to participate in both in person and virtual activities, I understand, grant and fully authorize the following:

  1. I give my informed authorization and permission for my child to participate in all LATM programs;
  2. Including, but not limited to, LATM’s e-Mentoring experience via an interactive videoconferencing platform. Interactive e-Mentoring classrooms enable students to see, hear and speak to mentors such as teachers, college students and business professionals from the home environment.  In order for your child to specifically participate in videoconferencing, LATM requires your written permission.

I understand that in E-Mentoring Classrooms (videoconferencing room) my child’s voice, physical presence, and participation in mentoring activities will be transmitted to distance learning sites.

  1. In order for my child to participate off campus activities, prior to each activity, I will receive a notice or application granting me the opportunity to allow or withhold my permission for my child to participate in that specified activity;
  2. I give my authorization for LATM to obtain appropriate emergency medical or dental attention for my child if such attention is required, at any time when I am unavailable, for contact at the numbers on the student application and hereby release LATM from any liability that might arise from receiving medical attention;
  3. I give consent to the disclosure of personally identifiable information from my child’s education records under the Family Education Rights and Privacy Act and allow for LAUSD, Green Dot Public Schools, Alliance for College-Ready Schools to disclose such information to LATM; and I give consent for LATM to access my child’s current, past and future records such as grades, attendance, achievement scores, and high school graduation data, etc.         
  4. I give permission for my child to participate in program evaluation surveys and understand I may be required to participate in an occasional program evaluation. I give consent for my child to participate in surveys designed to evaluate the effectiveness of LATM’s programs and activities. LAUSD, Green Dot Public Schools, Alliance for College-Ready Schools does not sponsor, authorize or have any connection with this survey;           
  5. The LATM mentoring staff, at times, may need to access and share information with mentors and other parties to help improve program effectiveness and or to help reinforce or sustain quality mentoring relationships;
  6. I fully authorize and grant LATM, its supporters and all persons or entities acting for or through LATM the right to print, photograph, reproduce, record, and edit, as desired, my child’s image, name or likeness, written statements and/or voice on audio, video, film, slide, public affairs releases, recruitment materials, public service announcements, documentaries, on-line and web publishing, or any other electronic or printed formats (“released property”) currently developed or which may be developed to increase public awareness, training, educational purposes, and for research through the use of mass media, displays, brochures, websites, and other means of communication; LATM may authorize any third party, to use and or publish released property in any document, video, publication, or other communication created or issued by LATM or the third party, regardless of whether published by LATM or the third party and regardless of whether published in print, video, audio, electronic or other formats. LATM, in its sole discretion, will decide whether to use or publish released property                         

I give permission for my child to be filmed, recorded or photographed. I understand that all film, including digital images and photos are the sole property of LATM, and may be used in displays, or other electronic/audio formats to the public, to publicize the program, or for printed materials published by and/or for LATM and understand, LATM in its sole discretion, will decide whether to use or publish released property.

  1. I understand and agree to have my child follow all LATM mentoring guidelines and understand that any violation on my child’s part may result in suspension and/or termination of the mentoring relationship;
  2. I agree to be flexible and participate in positive discussions with my child to support my child in succeeding in LATM’s programs;
  3. I agree to picking up my child at the designated closing time of the program as well as at the conclusion of all fieldtrips;
  4. I understand LATM reserves the right to dismiss my child from the program at any time for any reason.

 

I understand the application and parent release form is intended as a means of informing and gaining the consent of the parent/guardian to allow their son/daughter to participate in Los Angeles Team Mentoring’s Programs as described above.

I understand that my child will be participating in various activities with one or more mentors and that my child will be under the supervision of his/her mentors during these times.  I agree and hereby release from liability the Board of Education of the City of Los Angeles, LAUSD, Green Dot Public Schools, Alliance for College-Ready Schools, and LATM and any person acting on their behalf, from any and all liabilities, claims, demands or causes of action whatsoever that I may have as the Parent or Guardian of this child for any injuries to the person or property of the LAUSD, Green Dot Public Schools , Alliance for College-Ready Schools or other harm caused at any time during participation in LATM, as a result of his or her own conduct, the conduct of other participants, the conduct of the above-named school, LATM, or any person acting on their behalf or the conduct of any other person.

LATM Consentimiento Del Padre o Guardián

 

Yo, como el Padre o Guardián de el estudiante solicitante,­­ entiendo el programa de LATM y reconozco que habrá actividades dentro y fuera de las escuelas del Distrito Escolar Unificado de Los Angeles (LAUSD),Greeen Dot Public Schools y Alliance for College-Ready Schools. Para que mi hijo/a pueda participar en las actividades dentro y fuera de la escuela, yo otorgo y autorizo plenamente:

  1. Mi hijo/a tiene mi autorización para participar en todas las actividades de LATM;
  2. Incluyendo, pero no limitado a, la experiencia de e-Mentoring de LATM a través de una plataforma de videoconferencia interactiva. Las aulas interactivas de mentoría electrónica permiten a los estudiantes ver, escuchar y hablar con mentores como maestros, estudiantes universitarios y profesionales de negocios del entorno del hogar. Para que su hijo participe específicamente en videoconferencias, LATM requiere su permiso por escrito.

Entiendo que en los salones de clases de tutoría electrónica (sala de videoconferencias) la voz, la presencia física y la participación de mi hijo en las actividades de tutoría se transmitirán a los sitios de aprendizaje a distancia.

  1. Para que mi hijo participe en actividades fuera del campus, antes de cada actividad, recibiré un aviso o solicitud que me otorga la oportunidad de permitir o negar mi permiso para que mi hijo participe en esa actividad específica;
  2. Doy mi autorización para que LATM obtenga la atención médica o dental de emergencia adecuada para mi hijo si dicha atención es necesaria, en cualquier momento cuando no esté disponible, para contactar a los números en la solicitud del estudiante y por la presente libero a LATM de cualquier responsabilidad que puede surgir de recibir atención médica;
  3. Doy mi consentimiento para la divulgación de información de identificación personal de los registros educativos de mi hijo bajo la Ley de Privacidad y Derechos Educativos de la Familia y permito que LAUSD, Green Dot Public Schools, Alliance for College-Ready Schools divulgue dicha información a LATM; y doy mi consentimiento para que LATM acceda a los registros actuales, pasados ​​y futuros de mi hijo, como calificaciones, asistencia, puntajes de logros y datos de graduación de la escuela secundaria, etc.
  4. Doy permiso para que mi hijo participe en las encuestas de evaluación del programa y entiendo que es posible que deba participar en una evaluación ocasional del programa. Doy mi consentimiento para que mi hijo participe en encuestas diseñadas para evaluar la efectividad de los programas y actividades de LATM, LAUSD, Green Dot Public Schools, Alliance for College-Ready Schools no patrocina, autoriza ni tiene ninguna conexión con esta encuesta;
  5. El personal de mentores de LATM, en ocasiones, puede necesitar acceder y compartir información con mentores y otras partes para ayudar a mejorar la efectividad del programa o para ayudar a reforzar o mantener relaciones de mentores de calidad;
  6. Autorizo ​​y otorgo totalmente a LATM, sus partidarios y todas las personas o entidades que actúan para o a través de LATM el derecho de imprimir, fotografiar, reproducir, grabar y editar, según lo desee, la imagen, nombre o semejanza de mi hijo, declaraciones escritas y / o voz en audio, video, película, diapositiva, comunicados de asuntos públicos, materiales de reclutamiento, anuncios de servicio público, documentales, publicaciones en línea y web, o cualquier otro formato electrónico o impreso ("propiedad liberada") actualmente desarrollado o que pueda ser desarrollado para aumentar la conciencia pública, la capacitación, los fines educativos y para la investigación mediante el uso de medios de comunicación, exhibiciones, folletos, sitios web y otros medios de comunicación; LATM puede autorizar a cualquier tercero, a usar o publicar propiedad liberada en cualquier documento, video, publicación u otra comunicación creada o emitida por LATM o el tercero, independientemente de si fue publicado por LATM o el tercero e independientemente de si fue publicado. en formato impreso, video, audio, electrónico u otros. LATM, a su exclusivo criterio, decidirá si usar o publicar la propiedad liberada Doy permiso para que mi hijo sea filmado, grabado o fotografiado. Entiendo que todas las películas, incluidas las imágenes digitales y las fotos, son propiedad exclusiva de LATM y pueden usarse en pantallas u otros formatos electrónicos / de audio para el público, para publicitar el programa o para materiales impresos publicados por y / o para LATM y entiende, LATM a su exclusivo criterio, decidirá si usar o publicar la propiedad liberada.
  7. Entiendo y estoy de acuerdo que mi hijo siga todas las directrices de tutoría LATM y entiendo que cualquier violación por parte de mi hijo puede resultar en la suspensión y / o terminación de la relación de mentoria;
  8. Estoy de acuerdo en ser flexible y participar en discusiones positivas con mi hijo para mantener a mi hijo a tener éxito en los programas de LATM;
  9. Estoy de acuerdo en recoger a mi niño en el momento de cierre designado del programa, así como en la conclusión de todas las excursiones;
  10. Entiendo que LATM reserva el derecho de suspender y / o terminar la participación de mi niño en el programa en cualquier momento.

 

Entiendo que la aplicación y formulario de padre es como un medio de informar y obtener el consentimiento de los padres / guardianes para permitir que su hijo/a a participar en el programa de Los Angeles Team Mentoring como se ha descrito anteriormente.

Entiendo que mi hijo/a participará en varias actividades con uno o más mentores y que mi hijo/a estará bajo la supervisión de ese mentor durante las actividades.  Libero a el Consejo de Educación de la Ciudad de Los Angeles, a LAUSD, Green Dot Public Schools, Alliance for College-Ready Schools, a LATM, y a cualquier otra persona actuando de su parte, de cualquier responsabilidad, demanda o reclamación que tenga, como Padre o Guardián del estudiante, o por cualquier lesión a la persona o propiedad de LAUSD , Green Dot Public Schools, Alliance for College-Ready Schools, o otro daño causado en cualquier momento durante la participación en LATM, como resultado de su propia conducta, la conducta de los participantes, y la conducta de la escuela nombrada arriba, LATM, o cualquier persona actuando de su parte.